Hier, je parlais de la difficulté de développer un nouveau vaccin contre le coronavirus. Cependant, les études provocation vaccinale peuvent être un moyen d'accélérer le délai pour avoir un vaccin contre le COVID-19.

Mais, et il y a toujours un mais, les études de provocation vaccinale (vaccine challenge) posent les questions des limites de l'éthique biomédicale et de la qualité des résultats.

Parce qu'il est important de passer en revue tous les aspects du développement d'un vaccin contre le coronavirus, je souhaite passer quelques instants de votre temps à discuter de cette méthode d'essai clinique d'un nouveau vaccin.

Que sont les études de provocation vaccinale ?

Comme je l'ai expliqué dans mon article sur les défis que posent les essais cliniques de vaccins, l'un des facteurs limitant le temps sont les phases 2 et 3. Bien que beaucoup d'entre vous pensent qu'elles sont simples : juste injecter un vaccin et attendre. C'est bien plus que cela. À moins que le virus du SARS-CoV-2 ne circule dans la zone où se trouve les patients, il est difficile de déterminer si le vaccin est efficace.

Si le niveau de COVID-19 est très bas, alors les groupes témoins et vaccinés montreront la même efficacité - des niveaux de maladie très bas. De plus, nous aurons besoin de temps pour déterminer combien de temps dure l'efficacité du vaccin, et si le virus n'est pas répandu, alors nous ne pouvons pas dire s'il fonctionne après quelques semaines, mois ou années.

Pour accélérer les essais cliniques des vaccins COVID-19, les chercheurs ont proposé des études de provocation vaccinale. En résumé, ces études exposent intentionnellement les groupes contrôle et de vaccinés au virus.

Habituellement, ces études de provocation vaccinale sont effectuées avec des modèles animaux, surtout des chimpanzés. Le développement du vaccin contre l'hépatite B a commencé avec ce type d'études précliniques. Mais Paul Offit a étudié l'histoire du développement du vaccin contre l'hépatite, qui comprenait la réalisation d'une étude sur la provocation de l'hépatite sur les enfants handicapés mentaux à la Willowbrook State School de New York. Les parents ont été contraints de signer des formulaires de consentement, sous peine que leur enfant ne se voient pas autorisé à aller l'école.

Cela ne signifie pas que les études de provocation vaccinale proposées pour le coronavirus feraient quelque chose de si contraire à l'éthique, mais cela nous dit que l'histoire de ces types d'études a inclus de nombreuses lacunes éthiques.

Une étude de provocation vaccinale sur le COVID-19 a récemment été publiée dans le Journal of Infectious Diseases par Nir Eyal, bioéthicien au Center for Population-Level Bioethics de l'Université Rutgers; Marc Lipsitch, du Center for Communicable Disease Dynamics Département d'épidémiologie, dans le département d'épidémiologie de l'école de santé publique de Harvard T. H. Chan; et Peter G Smith, du MRC Tropical Epidemiology Group, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine à Londres au Royaume-Uni.

Cette étude est illustrée par ce graphique trouvé dans l'article :

Ils proposent qu'après l'étude de phase 1, qui comprend généralement environ 100 patients en bonne santé (c'est-à-dire qu'ils n'ont pas de comorbidités et qu'ils n'ont aucun problème de santé chronique), tous ceux ayant reçu le vaccin, seraient transférés à des études de provocation vaccinale.

Les auteurs ont proposé le plan d'étude suivant :

• Les volontaires seraient relativement jeunes (20 à 45 ans), en bonne santé (sans problèmes de santé chronique) et n'auraient jamais été infectés par le SARS-CoV-2. Ils seront isolés du monde pendant 2 semaines avant le début de l'étude.
• Tous les participants recevront un consentement éclairé plus approfondi que pour la plupart des études cliniques, car les participants doivent bien comprendre les risques inhabituels qu'impliquent ce type d'étude.
• Avant le début de l'étude de provocation elle-même, un groupe de volontaires serait nécessaire pour une étude d'accroissement de dose afin de sélectionner une dose d'exposition virale à laquelle la plupart des receveurs sont infectés. En d'autres termes, ce premier groupe sera infecté intentionnellement, sans aucune chance de recevoir le vaccin.
• Pour l'étape suivante, les volontaires seront randomisés pour recevoir le candidat vaccin ou le placebo. Après un intervalle permettant une réponse immunitaire complète (qui aurait dû être établie dans l'essai de phase 1), les participants recevront une exposition contrôlée au virus du SARS-CoV-2.
• Après la provocation virale, les participants seront soigneusement suivis dans le centre d'isolement clinique. Divers critères d'évaluation peuvent être mesurés, notamment la charge virale, les anticorps, le délai avant les premiers symptômes cliniques et d'autres suivis immunologiques.

Une fois que l'étude de provocation humaine a montré que le candidat vaccin est sûr et efficace, une étude de phase 3 randomisée, contrôlée contre placebo, régulière, impliquant au moins 6.000 personnes sera mise en place. Cela fournira des données sur l'innocuité à court terme et l'immunogénicité après la vaccination.

Ce projet d'étude devrait réduire de plusieurs mois, voire d'un an, le calendrier de développement du vaccin contre les coronavirus. Cela ne réduira probablement pas le temps à seulement 12-18 mois, mais cela rendra le vaccin disponible plus tôt sauvera des vies.

Mes réflexions sur les études de provocation vaccinale

Je vais simplement énumérer mes réflexions sur ce que je pense de ces études. Ce sont des considérations que tout le monde devrait avoir.

1. Volontaires. Cette étude n'inclura que des volontaires sains et jeunes. Même si de nombreuses personnes pensent que seules les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques risquent de mourir, ce n'est pas tout à fait vrai. Des personnes jeunes et en bonne santé meurent de COVID-19. Même si le vaccin fonctionne, deux groupes de personnes non vaccinées seront confrontés au virus - les participants à l'étude d'accroissement de dose et le groupe placebo. Vous ne pouvez pas choisir de faire partie du groupe vacciné, car cela invaliderait la randomisation.
2. Comité d'examen institutionnel (Institutional Review Board). Les IRB sont les évaluateurs éthiques de presque toutes les institutions médicales et de recherche qui déterminent s’ils autorisent la réalisation d’une étude. Le fait de mettre intentionnellement des volontaires en danger de mourir du COVID-19 peut les amener à ne pas accepter ce plan d'étude. J'imagine que la discussion de l'IBR sur une telle étude sera longue et stressante.
3. Valeur des données. Ces études de provocation n'incluront que les jeunes en bonne santé qui présentent le risque le plus faible de dommages de la maladie. Cela ne nous donnera pas beaucoup d'informations sur le fonctionnement du vaccin chez les personnes les plus vulnérables.

Au crédit de l'auteur, ils ont énuméré les raisons pour lesquelles ce type d'étude peut minimiser les risques pour les volontaires:

1. Ils ne recrutent que des patients dans les groupes qui présentent le plus faible risque de maladie grave et de décès suite à une infection par le SARS-CoV-2.
2. Les participants au groupe vacciné auront un niveau de protection non nul du candidat vaccin.
3. En l'absence de vaccin, une forte proportion de ces individus sera probablement infectée à terme.
4. Seulement des personnes qui présentent le risque de base le plus élevé d'être exposées pendant la période d'essai, car elles courent un risque élevé d'être exposées pendant ou peu après le début de l'essai. Par exemple, des professionnels de la santé seraient de bons volontaires car nous nous attendons à ce qu'ils soient infectés un jour ou l'autre.
5. Les volontaires recevraient les meilleurs soins de santé disponibles si nécessaire.
6. Au moment où les vaccins candidats seront testés, certains médicaments thérapeutiques seront peut-être disponibles, ce qui réduit encore les risques de la maladie.

Conclusion

J'ai pensé à me porter volontaire pour ces études. Au début, je pensais que les études de provocation vaccinale seraient contraires à l'éthique et dangereuses. Je craignais que les données ne nous apprenent pas grand-chose. Je me demandais si un comité d'examen institutionnel approuverait ce type d'étude (et il pourrait ne pas le faire).

Ensuite, je me suis rappelé une citation du Talmud, rendue célèbre dans le film La Liste de Schindler :

"Celui qui sauve la vie d'un seul homme sauve le monde entier."

Peut-être que si je rejoignais un tel essai clinique, je sauverais la vie d'une seule personne. Peut-être que si cette étude de provocation nous amène le vaccin, ne serait-ce qu'un jour plus tôt, alors combien de vies pourraient être sauvées si je participais ?

Références

• Beasley RP. Development of hepatitis B vaccine. JAMA. 2009 Jul 15;302(3):322-4. doi: 10.1001/jama.2009.1024. PubMed PMID: 19602694.
• Eyal N, Lipsitch M, Smith PG. Human challenge studies to accelerate coronavirus vaccine licensure. J Infect Dis. 2020 Mar 31;. doi: 10.1093/infdis/jiaa152. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32232474.

Publié par Skeptical Raptor, le 20 avril 2020